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18 de Oct de 2019

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Jaime Raúl Molina

Columnistas

Expectativas poco realistas en medicina

En años recientes en el mundo de la investigación médica se viene prestando atención al problema del excesivo uso de intervenciones médicas

En años recientes en el mundo de la investigación médica se viene prestando atención al problema del excesivo uso de intervenciones médicas –farmacológicas, quirúrgicas, diagnósticas— en situaciones en que la evidencia no respalda su uso. Parte importante del problema se debe a que los médicos tienen expectativas poco realistas sobre las intervenciones médicas. Muestran expectativas que sobrestiman los beneficios y subestiman los efectos adversos de las intervenciones médicas.

Así lo revela, entre otros, una revisión sistemática (Systematic Review) que hizo un análisis de estudios sobre la correspondencia con la realidad, de las expectativas de los médicos sobre la efectividad y efectos adversos de intervenciones médicas (Hoffmann, T. & Del Mar, C., 2008. Clinicians' Expectations of the Benefits and Harms of Treatments, Screening, and Tests. JAMA Internal Medicine, Jan. 2017). De hecho, el documento del estudio señala que ‘los médicos rara vez tuvieron expectativas realistas de los beneficios y perjuicios de las intervenciones, con imprecisiones en ambos sentidos, aunque con mayor frecuencia sobrestimaron —en lugar de subestimar— los beneficios y subestimaron –en lugar de sobrestimar— los efectos adversos'. No leyó mal: los médicos clínicos casi nunca tienen expectativas realistas sobre las intervenciones médicas que recomiendan a sus pacientes, y casi siempre exageran los beneficios en tanto minimizan sus efectos adversos, frente a lo que realmente establece la evidencia científica disponible.

Esta revisión sistemática analizó un total de 48 estudios —que tuvieron como sujetos a un total de 13 011 médicos clínicos— en que se evaluaba la correspondencia de las expectativas médicas con la realidad de la evidencia en múltiples intervenciones, incluyendo tratamientos dermatológicos, uso de antipsicóticos, cirugías, intervenciones diagnósticas radiológicas y de tamizajes, como el mamograma para detectar cáncer de seno, por mencionar solo unos pocos ejemplos. En otras palabras, el estudio que estoy comentando es un estudio de estudios, por lo que el hallazgo de falta de correspondencia entre las expectativas de los médicos y la realidad de las intervenciones médicas, no es aislado.

Es difícil exagerar la gravedad de dichos hallazgos. Cuando usted va donde el médico por una afección de salud, usted confía en que el médico tiene un conocimiento adecuado sobre aquello que le va a recomendar, ya sea como test diagnóstico o como tratamiento de una condición ya diagnosticada. Es crucial que las intervenciones que el médico le recomiende estén basadas en la evidencia científica disponible. Pero si en general los médicos tratantes sobrestiman beneficios y subestiman efectos adversos de las intervenciones, el resultado a escala poblacional necesariamente será daño iatrogénico (daño causado por el llamado a sanar). El estudio en comento corrobora la existencia generalizada de lo que se conoce como la ilusión terapéutica, que es el entusiasmo no justificado por la evidencia, respecto de intervenciones médicas, tanto de parte de los pacientes como de los propios médicos.

¿Cuáles son las causas de esta falta de alineación entre expectativas y realidad de parte de los médicos? Las causas son múltiples, pero los autores del estudio en comento señalan varias. Una de ellas es el fenómeno documentado en la literatura científica, de la exageración sistemática que se hace en publicaciones en journals de los beneficios de intervenciones farmacológicas y con dispositivos médicos, especialmente cuando el estudio ha sido patrocinado por la industria farmacéutica o cuando uno o varios de los autores del estudio tienen vínculos con aquella. Otra fuente está en el sesgo de confirmación de los médicos clínicos que, una vez se han formado una opinión positiva sobre la efectividad de determinada intervención, tienden a ignorar o dar poco peso a la evidencia subsiguiente que arroja dudas sobre la efectividad de la intervención o que arroja que los efectos adversos son mayores o más severos que lo que se pensaba antes.

Lo cierto es que cada vez es más reconocido en el mundo académico el hecho de que la iatrogenia es un problema serio de salud pública, provocada en gran medida por un excesivo optimismo sobre la eficacia de intervenciones médicas, tanto farmacológicas y quirúrgicas como diagnósticas, y hasta de algunos programas de tamizaje dirigidos a la población en general. Convendría refrescar el mandato de ‘primum non nocere ‘(‘primero, no hagas daño'), pilar ético milenario en la noble profesión médica. Y convendría también refrescar el consejo de humildad epistémica dado por el Nobel de Física Richard Feynman: ‘El primer principio es que no debes engañarte a ti mismo, y eres la persona más fácil de engañar'.

ABOGADO