Jairo Noreña: 'Demorarnos en la vacunación está llevando a la aparición de cepas y mutaciones'

Para Jairo Noreña, médico y cirujano colombiano afiliado a la Harvard Medical School, la celeridad, el compromiso real de los gobiernos con estrategias sólidas de vacunación temprana y el cese de la corrupción son claves para el abordaje de la crisis pandémica que compromete de manera especial a los países en vías de desarrollo. El galeno, egresado de la universidad de Antioquia, cuenta con una certificación en bioestadística de Harvard Catalyst y es parte de una nueva camada de médicos latinos en Estados Unidos que comparte sus preocupaciones y exhortos en torno a las vacunas, y a la necesidad de educar para hacer frente a una realidad inédita: “Lo que estamos haciendo ahora es una carrera contra el tiempo; mientras más tiempo pasa, más probabilidades hay de que el virus mute (...) y la vacunación definitivamente es importante”. Noreña también es creador del proyecto 'Salud Digital' orientado a la educación y gestión para el acceso a información en salud mediante plataformas digitales para reducir brechas sociales de acceso en comunidades remotas. Hoy nos recibe desde Virginia Beach.

Muchos estudiamos medicina para ayudar a las personas y esta pandemia ha sido el ejemplo de que realmente hemos tenido que ayudar y ayudarnos a nosotros mismos, a nuestras familias, a la sociedad. La mayoría de los médicos de mi edad y cercanos, no habíamos enfrentado algo como esto nunca, y nadie nos preparó. Creo que son muchos dilemas éticos y profesionales los que se enfrentan; y aunque lo hemos vivido en lugares de Europa y Latinoamérica, hemos tenido que enfrentarnos a camas de cuidados intensivos que no están disponibles y se ha tenido que tomar la decisión de a quién dársela y a quién no; también se han tenido que activar estos comités de ética donde los recursos se están agotando. Aquí en Estados Unidos afortunadamente se ha logrado el punto de equilibrio, donde no hemos tenido que llegar a ello, pero Europa lo vivió y América Latina en este momento, en esta nueva oleada lo está viviendo y lo va a vivir más intensamente. También se ve uno enfrentado desde lo personal a encontrar el balance entre las horas de trabajo y el dilema de cuidarnos como médicos y sacar un espacio para descansar en casa o cuidar a la familia; o el dilema ético para las personas que viven con su esposa e hijos. Como profesionales ha sido un reto físico, mental y psicológico. Con el trabajo de todos y de cada uno de los pacientes, y si somos juiciosos, en algún momento vamos a superar esto.

Actualmente en Estados Unidos tenemos tres vacunas con la autorización de emergencia que confiere la FDA, básicamente son las de Pfizer, Moderna y Johnson & Johnson; esta última se encuentra en pausa. La estrategia del presidente Joe Biden es buscar una vacunación rápida donde la mayoría de los adultos estén vacunados para el verano, es decir, los meses de junio y julio. No tenemos una proyección clara aún; hay una estimación con variables que interfieren pero se esperaría que si las personas a las que se les ofrece la vacuna tienen la voluntad de vacunarse, van a los centros y aprovechan la disponibilidad que está dando el gobierno, para 2022 estaríamos hablando de un retorno a la normalidad. Algunos estados ya se están anticipando a una normalidad que en lo personal, creo que es muy temprana. Estados como Texas o New Hampshire han reducido el requerimiento de utilizar tapabocas, sin embargo hay que tener presente, que en este momento, tenemos cerca de un 20% de la población vacunada; cerca de 70 millones de estadounidenses o de personas en Estados Unidos tienen vacunación y esto no es suficiente; hay algo que llamamos 'el efecto rebaño' que es cuando se llega a un 70%-80% de la población vacunada y se logra el beneficio de que ese 80% vacunado proteja de manera pasiva al 20% no vacunado, que son básicamente las personas que tienen condiciones médicas y que no pueden acceder a la vacuna. Son varios factores que no se pueden controlar, pero es un trabajo fuerte que debemos hacer y llevar el mensaje sobre los beneficios de las vacunas, dejar atrás algunos mitos y darse la oportunidad porque este quizá sea el único camino para lograr la normalidad.

Es importante contar primero qué ocurrió. Estas vacunas, ambas, son del tipo adenovirus. La de AstraZeneca utiliza un adenovirus de mono y la de Johnson & Johnson utiliza un adenovirus humano. Encontraron inicialmente con AstraZeneca que había unos episodios de trombosis venosa, básicamente coágulos en la sangre que producían obstrucciones y esto generó un llamado que se hace cuando las casas farmacéuticas presentan la lista de potenciales efectos adversos de cada uno de sus productos y estos no estaban enlistados; entonces al no estarlo, requieren una investigación y una pausa para averiguar qué está ocurriendo. Es importante que miremos los números de cerca porque cuando vemos las probabilidades de otros factores de riesgo para tener trombosis venosa, estas vacunas confieren un riesgo mínimo comparado con el uso de anticonceptivos orales, que pueden ser hasta 140 veces más que una vacuna, o el riesgo de fumar o de tener una cirugía o el mismo riesgo de enfermedad por covid-19 nos confiere cerca de 60 a 66 veces más riesgo de tener un trombo en nuestra circulación. Así que cuando vamos a tomar una decisión sobre estas vacunas, es importante sopesar la balanza. Esa balanza nos ha demostrado hasta ahora con la vacuna de AstraZeneca que son las personas mayores de 55 a 60 años las que tienen un riesgo muchísimo menor de desarrollar estas trombosis, pero el riesgo por la enfermedad de covid-19 puede ser devastador y en estos casos la vacunación de AstraZeneca estaría indicada. Johnson & Johnson, por su parte, está haciendo la investigación y se hizo una pausa en Estados Unidos por seis mujeres que tuvieron episodios de trombosis, en medio de 6,8 millones de personas vacunadas; es decir, que estamos hablando de un riesgo de uno en un millón. Hay que tener presente que estas trombosis fueron severas; una de estas mujeres falleció, otra está hospitalizada en estado crítico y las otras cuatro se recuperaron, pero esas trombosis fueron del seno venoso cerebral que es algo más que un trombo en la pierna y se asemeja más a un accidente cerebrovascular. Mi consideración es que sopesemos la balanza, y a las personas que ya están vacunadas, vigilen sus síntomas por tres semanas que es cuando se encontraron estos episodios como: dolores de cabeza, dificultad respiratoria, aparición de morados en la piel, sangrado nasal o por las encías, dolor o inflamación de una o ambas piernas. Después de tres semanas a un mes de aplicarse la vacuna, este riesgo es casi remoto. Los que ya han pasado el mes, pueden tener tranquilidad y saber que están protegidos contra la enfermedad severa y la mortalidad por covid-19, que es lo importante.

La principal herramienta sí es la prevención y se ha sido muy enfático en esto porque estamos viendo cada vez a personas más jóvenes complicadas y que enferman. Esto no solamente debe medirse según la mortalidad, sino de acuerdo con la capacidad de dejar secuelas y de deteriorar la posibilidad de reintegrarse a la sociedad. Se hablaba de que las personas que tienen covid-19 leve pueden manejarlo desde su casa, con tratamiento y luego de 10 días de que se sienten bien pueden tener secuelas o una recuperación que tarda cerca de dos semanas, pero las personas que tienen covid-19 moderado o severo pueden ir de cuatro a seis semanas o incluso más semanas con secuelas que quedan por más tiempo. Entonces no hay una fórmula mágica para prevenir el riesgo de tener complicaciones con covid-19; prevenir la enfermedad es un primer paso y tener un manejo oportuno de la misma y monitorizar los síntomas para saber el momento adecuado de consultar el servicio de salud es lo más importante. Buscar una mano amiga, un doctor cercano, siempre es importante y ya hemos hablado de secuelas como fatiga, personas que se cansan con mucha facilidad, dificultad respiratoria al caminar, pérdida del olfato y el gusto, y aunque hay diferentes técnicas que pueden ayudar a recuperarse de esas secuelas, son exitosas en muchos de los pacientes, no en todos; por lo tanto, la prevención sigue siendo la clave.

Aquí hay una preocupación muy grande porque los países latinoamericanos y otros no están teniendo el acceso a las vacunas que necesitamos, y si hacemos un panorama mundial, cerca del 95% de las vacunas aplicadas está en países desarrollados y solo una proporción muy pequeña en países en desarrollo. Las proyecciones son dramáticas y preocupantes porque los ritmos de aplicación en ciertos países en cuanto a la inmunidad de rebaño son de hasta siete años, lo que no es un período concebible, y considerando que muchas vacunas con el tiempo van a tener que repetirse quizás anualmente, como ya lo anunciaron con Pfizer que deberemos tener luego de la segunda dosis, un booster o dosis de refuerzo 12 meses después. Estas proyecciones son catastróficas así que los gobiernos tienen que empezar a implementar estrategias. Un punto a mencionar con esta capacidad lenta (de vacunación) es que es un factor de riesgo al que nos exponemos. Mientras más nos demoramos en la vacunación, estamos aumentando los contagios, la transmisión de una persona a otra y esto es lo que está llevando a la aparición de cepas y mutaciones. Quizás uno de los mecanismos más importantes para Latinoamérica es Covax, como una iniciativa de solidaridad mundial donde esas casas farmacéuticas hacen donaciones de vacunas y han donado hasta el momento 32 millones de dosis para cerca de 114 países, pero quizá no es suficiente. Esta pregunta va mucho más allá con factores como eliminar la corrupción, aumentar una estrategia de vacunación temprana, darle prioridad al dinero para aumentar las importaciones, y simultáneamente hacer una campaña de sensibilización a las personas sobre la importancia de las vacunas, porque tenemos una limitante cultural donde hay mitos en torno a estas. Hay que trabajar con los gobiernos; tenemos una vacuna y es una gran oportunidad que no podemos desperdiciar; acceder rápidamente a estas será muy importante.

Hay que tener en cuenta que un paciente hospitalizado por covid-19 tiene como principal criterio el requerimiento de oxígeno. Un paciente que mide en su dedo la saturación y comienza a bajar del 94%, al 92% y 90% debe requerir oxígeno. Cuando un paciente requiere oxígeno ya se considera que es una enfermedad moderada, con el riesgo de convertirse en severa. Tenemos varios tratamientos: el oxígeno a altos flujos en sus diferentes versiones, que llega incluso a intubación endotraqueal; el uso de esteroides ha demostrado evidencia en pacientes que utilizan oxígeno y son hospitalizados y utilizamos la dexametasona con una dosis de seis miligramos hasta un tiempo de 10 días; medicamentos como el remdesivir, lo estamos utilizando, y aunque es muy costoso y no ha mostrado disminuir la mortalidad, ha reducido la hospitalización de 15 a 10 días, entonces en ciertos pacientes con una buena capacidad renal, con un ingreso en cuidados intensivos reciente de 24 a 48 horas y que están en oxígeno, tiene beneficios; tenemos un medicamento nuevo que es el tocilizumab que bloquea una citoquina llamada interleuquina 6, que es uno de los mediadores inflamatorios más importantes de la enfermedad y que está en investigación: un estudio inicial demostraba que bajaba cerca de un 14% la mortalidad, pero no hay todavía una fuerza estadística para decirnos si sirve. Tenemos otros medicamentos que los pacientes reciben en etapa experimental, aún sin la aprobación de la FDA como los anticuerpos monoclonales o el plasma de personas que han tenido la enfermedad, pero todavía se encuentran en investigación. Hasta ahora ese es el protocolo: manejo de síntomas, dar acetaminofén o manejo de la fiebre, terapia respiratoria para eliminar las secreciones, algunas nebulizaciones con broncodilatadores para que mejore esta parte respiratoria, y finalmente en pacientes críticos ya cuando la ventilación mecánica no es suficiente, la terapia ECMO que es básicamente como una diálisis donde se oxigena la sangre de manera externa, con una máquina, para que retorne oxigenada al cuerpo.

Cuando llegamos al manejo en casa, es donde más controversia hay porque es el 90% de las personas infectadas por covid-19 y porque tenemos la capacidad de autoprescripción y es ahí donde está el problema. Cuando estoy en casa infectado con covid-19 tengo la responsabilidad de no infectar a otras personas y aislarme; es una responsabilidad social y ética y una segunda responsabilidad es monitorizar mis síntomas. Si tengo un diagnóstico nuevo de covid-19 deben conseguir un termómetro y un pulsioxímetro que es el aparato que colocamos en el dedo para medir la saturación y que normalmente, según la altura de la ciudad, debe ser del 92% al 94%; me debo monitorizar no cuando me siento ahogado, sino desde el primer momento en que tengo la sospecha de covid-19. Una vez allí, y como desafortunadamente la red de salud está colapsada y no todos pueden acceder a un médico, hay ciertas cosas que sirven y que es seguro utilizar como el acetaminofén, que es el manejo de primera línea para la covid-19, para la fiebre y el malestar. El ibuprofeno o los AINE en general han generado controversia por su mecanismo de acción y de desbloquear algunas vías inflamatorias; la primera recomendación es que si una persona está tomando alguno de este grupo de medicamentos, como el ibuprofeno, el naproxeno, el diclofenaco o ketorolac, si ya lo viene tomando por una enfermedad crónica como la artritis o un dolor crónico, no está indicado que por covid-19 y esta posibilidad de complicaciones, lo suspenda. Lo segundo es que si nunca ha estado con ibuprofeno o este grupo de medicamentos la primera línea y manejo debe ser el acetaminofén, pero si los síntomas no mejoran y se siente muy mal, ocasionalmente es aceptable tomar un ibuprofeno que ayude a mejorar los síntomas. Sabemos también que la vitamina C, la vitamina D y el zinc se utilizan para el manejo en casa; son suplementos seguros. Caso contrario con medicamentos que estamos empezando a tomar como la ivermectina, la cloroquina, la azitromicina con los que se debe ser muy cuidadoso porque ya los estudios nos han demostrado que no sirven y sabemos en contraparte que tener dosis altas de ellos puede causar efectos malos para la salud. Por ejemplo, la colchicina mostró que no tenía beneficios en mortalidad para covid-19, pero las personas que la tomaban podían tener un aumento del embolismo pulmonar, o la azitromicina o la cloroquina que la pueden tomar, no sirve para covid-19 pero aumenta el riesgo de arritmias mortales y el caso de la ivermectina, sobre la cual ya salieron estudios recientes que demostraron que no servía para nada, y que de pronto en el laboratorio puede reducir la replicación del virus con más de cien veces la dosis tóxica en un ser humano y cuando vamos a la vida real, el individuo no obtiene ningún beneficio y los estudios técnicos demostraron que no había ningún impacto en mortalidad con medicamentos como la ivermectina.

Esa es una pregunta que nos hacemos todos los días; si nos vamos un poco atrás, a 2020, cuando se estaban evaluando los estudios de las primeras vacunas de Pfizer y Moderna, donde no estaban estas mutaciones, nos decían que cubría un 95% de la enfermedad. Luego surgen estas cepas y la pregunta, porque no fueron evaluadas en el momento inicial: ¿será que sí son cubiertas? Entonces en este momento se están haciendo los estudios que están evaluando si contra estas cepas están protegiéndonos o no. Mencionamos la de Brasil, tenemos una variante sudafricana, también del Reino Unido, y muchas otras; recientemente surgió la variante de la India, incluso aquí en Estados Unidos tenemos dos variantes identificadas en California y Nueva York, que están saliendo en diferentes ciudades. Como cepa predominante en Brasil está la P1; en Latinoamérica lo que está ocurriendo es que todas esas personas jóvenes se están infectando, lo cual no ocurría antes y aquí en Estados Unidos también, tenemos una predominancia de la cepa británica que es la B.1.1.7 y como es la que prevalece ahora, evaluamos la vacuna de Pfizer, la de Moderna, se ha evaluado la Sputnik V, la Sinovac y la AstraZeneca y tienen coberturas para la variante del Reino Unido que no son del 100%, pero que dan relativa seguridad. Para variantes como la sudafricana, con la vacuna de AstraZeneca vimos que no hay una cobertura adecuada y con la brasileña todavía estamos haciendo investigaciones. Entonces, surgen dudas todavía, sin embargo, la evidencia nos muestra que nuestras vacunas pueden proteger en cierta manera contra estas cepas. Lo que estamos haciendo ahora es una carrera contra el tiempo, porque mientras más tiempo pasa, más probabilidades hay de que el virus mute; cuando el virus se replica, hay errores en este mecanismo de replicación que producen una nueva cepa o variación y el código nunca pasa tal cual. Es una carrera, donde la vacunación definitivamente es importante y la prevención también; es un llamado importante a las personas jóvenes porque nos estamos infectando ahora, estamos teniendo complicaciones y estamos bajando la guardia. Otra cosa importante es que cuando estamos vacunados, aunque aquí en Estados Unidos existe la recomendación de que las personas vacunadas pueden interactuar sin tapabocas en espacios cerrados con otras vacunadas o incluso, las vacunadas pueden interactuar con personas no vacunadas que no sean población de riesgo sin tapabocas, es importante ser cuidadosos ya que es una recomendación para Estados Unidos que evaluó en su momento las tres vacunas que teníamos, pero no habíamos tenido estudios que mostraran esto con el resto, como AstraZeneca, Sputnik V y con todas las demás. La invitación es a que sigamos con las medidas de prevención porque no sabemos qué sorpresa nos puede dar este nuevo comportamiento.