La descomposición de la atención primaria en Salud

Al doctor Julio Sandoval, intensivista y asesor técnico del Ministerio de Salud (Minsa), no le rinde la jornada. Trabaja 18 horas diarias para atender a pacientes de covid-19. A pesar de los riesgos que conlleva exponerse con sus pacientes, no claudica. Está convencido de que contaría con más recursos para enfrentar la pandemia si hubiese un sistema de salud unificado, en lugar de uno bicéfalo, con duplicidad de funciones entre el Minsa y la Caja de Seguro Social (CSS). Un tema debatible entre los galenos que genera infinitas opiniones.

Este sistema regía en el interior de la República hace 50 años. Funcionaba bajo un sistema de costeo por paciente.

De lo que no hay duda entre los galenos, es que se descuidó el sistema de atención primaria y se sustituyó con la medicina curativa.

En 1970, el país apostó por el fortalecimiento de los niveles primarios de atención. Para ello dio vida a los comités de salud comunitarios para promover la salud en un concepto integral, y participar en la planificación y ejecución de programas del Minsa. De esta forma, concedieron voz a la ciudadanía en firme comunicación con las autoridades de Salud, que se promovía a lo largo del territorio con derechos y obligaciones, y participaba en todas las acciones de los programas de salud.

Eduardo Reyes, médico internista de la vieja guardia, recuerda que la esencia de los comités, electos democráticamente, consistía en solventar los problemas de la comunidad. Una estrategia que abarcaba desde el cultivo de huertos en casa para mejorar la nutrición básica, vacunación, farmacias comunitarias controladas por la dirección médica, y un centro de salud que funcionaba como el eje de la promoción en la comunidad.

Bajo ese concepto, el médico y entonces ministro de la cartera, José Renán Esquivel, promocionó la “revolución de la salud”, “dando prioridad a las actividades preventivas que buscan solución a los problemas en sus núcleos de origen, en lugar de las curativas tradicionales”, escribió Esquivel en un artículo publicado el 25 de agosto de 1981.

Con el tiempo las estructuras comunales se desnaturalizaron. “Fueron por otros rumbos y se emplearon como plataformas político partidistas”, puntualiza Reyes, y con ello se desmoronó la salud preventiva.

Entrado el siglo XXI, por distintas causas de corte principalmente económico, el sistema unificado que regía en el interior se partió. En Panamá, a pesar de los diversos esfuerzos de ciertas corrientes, no se ha logrado la unificación. Funciona a modo de convenios o justificación de costos. Pero al tener un sistema duplicado, rigen diferentes directrices y responsabilidad de poblaciones. “El sistema no funciona de esta forma en el control usual, mucho menos en un evento como el que estamos viviendo”, comentó una funcionaria del área de Salud, quien pidió obviar su nombre.

Desde la década de 1970 se decía que uno de los grandes vacíos del sistema no radicaba en el descuido de la población, sino en la falta de un sistema unificado entre la CSS y el Minsa, razón por la que no avanzaba el sistema. “Se tenía un celo interinstitucional”, recuerda Reyes, y “eso persiste hasta ahora”.

“Uno de los elementos de éxito que tienen algunos países en el manejo de la covid-19 ha sido la credibilidad, un sistema de atención primaria fortalecido y de prevención”, añade Reyes.

La epidemióloga Giselle Guzmán, jefa del área colectiva de la Caja Costarricense de Seguro Social, contó a La Estrella de Panamá el éxito de la estrategia empleada, por el vecino país, para domar al virus. El Seguro Social tico tiene una cobertura poblacional mayor al 90%. Esta red permite proporcionar al país de equipos básicos de atención primaria en cada comunidad.

La relación, explica la doctora Guzmán, es un enfoque comunitario dividido entre el personal que lleva la carga más pesada de la pandemia, que es la prevención. Algo así como lo que tenía Panamá en la década de 1970.

Un trabajo de campo que practica tamizajes especialmente a la población dedicada a trabajos informales o en situaciones vulnerables debido al hacinamiento en que vive. “Se tienen identificados y se rastrean”. A continuación, si detectan un caso positivo se aísla, se le brinda comida y le dan seguimiento diario, al igual que a sus familias.

El caso del vecino país es uno de los más elogiados de la región latinoamericana. Al 21 de junio pasado contabilizaron 2,213 casos confirmados acumulados; de ellos, 1,032 habían superado el virus clínicamente con un rango de cero a 86 años. Hasta esa fecha registraron 12 fallecimientos. Con una población de casi 5 millones de habitantes, hasta el pasado domingo Costa Rica ha efectuado 35,369 pruebas acumuladas.

En esta tarea identificaron 33 localidades de alto riesgo donde realizan como mínimo 50 muestras por semana de forma aleatoria y tamizajes, lo que ayuda a mantener controlado el brote en los conglomerados.

“Es imposible seguir el bosque, hay que enfocarse en la gente que se puede complicar e identificar el índice de vulnerabilidad para saber dónde hay que tener atención temprana. Una gran cantidad de la población va a ser asintomática, otra leve, pero una minoría importante puede ser el colapso del sistema; si se mantiene la atención temprana y dirigida, se puede controlar”, apunta Guzmán.

Otro país con gran éxito en el abordaje del virus es Uruguay. El presidente Luis La Calle acababa de tomar el poder solo dos semanas antes de detectar el primer caso, el 13 de marzo. Logró un consenso con los partidos políticos para implementar las medidas sanitarias y decretó a tiempo un estado de emergencia sanitaria. Impuso una cuarentena voluntaria que el 90% de la población adoptó. Con un sistema de salud universal y de atención primaria, envió médicos a las casas para practicar pruebas en los domicilios; así evitó que los pacientes fueran a los hospitales.

La estrategia dio sus frutos, con 876 positivos acumulados, 814 recuperados y 25 fallecimientos, hasta el domingo 21 de junio. La Suiza de Suramérica, con 3 millones de habitantes, creó un Fondo Coronavirus que se alimentó con el 20% de la rebaja de salarios de funcionarios que devengan más de $1,800 mensuales para hacer frente a la enfermedad. De esta forma recaudó hasta $12 millones.

Panamá, posterior a la mística de Esquivel, de 2000-2015 no reflejó incrementos sensibles en el gasto de salud en relación al producto interno bruto (PIB). El gasto pasó de 7,5% a 7% del PIB, registrando una tendencia decreciente. No obstante, iba dirigido a la medicina curativa, infraestructuras de salud, compras millonarias de medicamentos, pero aflojando la atención primaria de salud o el concepto integral que rigió décadas atrás.

Durante 2000-2015, la relación per cápita de gasto en la salud pasó de $590 a $1,543, según estadísticas de la Organización Panamericana de la Salud. Se inició la construcción de grandes infraestructuras, aún inconclusas, como la ciudad hospitalaria de la CSS con capacidad para más de 1,300 camas. Inversión que superó los $554 millones, pero paralizada por la administración de Juan Carlos Varela. Otros seis proyectos hospitalarios están en situaciones similares.

El gasto del Minsa durante esos 15 años representó un 40%, mientras que el de la CSS un 25%. Esta brecha se acentuó de 2006-2012, a partir de la cual la CSS retomó una mayor participación del gasto público que contribuyó a revertir la tendencia. Una muestra de la ausencia de la mancomunicación de los recursos financieros en el sistema y la rotura en la financiación de pagos a los prestadores de servicios. Otra consecuencia de la división de los sistemas es la duplicación de costos administrativos que paraliza las compras estratégicas. A pesar de los convenios entre ambas instituciones, no hay una normativa de estos instrumentos, “la opacidad de las informaciones sobre los costos de servicios dejan espacio para interpretaciones que dificultan el consenso entre las instituciones para la implementación de convenios”, cita la OPS en su informe 'Hacia la salud universal en Panamá'.

Luego de lo anterior cabe preguntarse si la pandemia ha dejado una lección en los servicios de salud del país. Retomando el artículo de Esquivel, con el ánimo de identificar en aquellos tiempos las mejoras del sistema de salud, citó lo siguiente: “En 1965 I.S. Falk, un técnico de un organismo internacional, identificó cuatro puntos básicos de la falta de coordinación en Panamá: derroche de presupuesto, duplicación de personal, de facilidades físicas y de servicios”.

Una de las debilidades del sistema de salud panameño es la falta de sistemas integrados entre el Ministerio de Salud y la Caja de Seguro Social. “No ha sido fácil que se reporte dentro del Sistema de Vigilancia Epidemiológica, que ese reporte se explote y se analice en los diferentes niveles”, explica a 'La Decana' el doctor Gerardo Alfaro, representante en Panamá de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). “Con un sistema que garantice acceso universal sería más fácil coordinar entre niveles y abordar tempranamente los casos y contactos, pero también es necesario ver cómo le está yendo a países con sistemas universales”, reflexiona Alfaro.

El caso de Brasil, que instaló un sistema universal hace 38 años, no ha sido el mejor ejemplo sobre el manejo de la pandemia.

Desde hace años, Panamá se inclina a la transformación del sistema, cuando intentó reforzar la marcha, cayó la pandemia.

Otro punto evidente es que la toma de decisiones en Panamá es muy centralizada y las respuestas tardan en llegar.

Con el sistema bicéfalo panameño, en situaciones como las actuales donde se hacen tomas de muestras por covid-19 en múltiples sitios, el sistema de información se las ve difícil para garantizar la calidad y la oportunidad del dato. “De hecho, ha pasado que el ministerio publica una cifra y al día siguiente entra un reporte que se había demorado de otra institución, y hay que dar mil explicaciones”, recuerda el especialista.

Ante el aumento de casos que experimenta Panamá desde principios de junio, el doctor estima que en los próximos días contaremos entre 800 a mil casos nuevos de covid-19, que atribuye a la apertura de los bloques económicos 1 y 2. Se atreve a suponer que los contagios se están dando en las empresas o en el transporte público para llegar a ellas. “Estamos teniendo más concentración de personas en las empresas; además, si las empresas de transporte no aplican los protocolos a los que se comprometieron o no supervisan que se hagan adecuadamente, la posibilidad de contagios aumenta”, indica.

Volver a restringir las medidas de movilidad depende de si el sistema de salud cuenta con la disposición de camas y de personal.