Pólizas de salud no están acorde con la realidad: Ducruet

Los URA significa Usual, Razonable y Acostumbrado, término que usan las aseguradoras bajo el riesgo de salud, como referencia para pagar una reclamación. La realidad es que muchas compañías aseguradoras no cubren la totalidad de los gastos en que incurre una persona que ha recibido atención médica, al utilizar sus respectivos URA.

El director ejecutivo de Ducruet Unity, Louis Ducruet, opina que los precios de referencia para pagos que usan las compañías de seguros deben ser más certeras a la realidad de los costos salud, y que los URA debe estar bien especificados en la póliza.

Al hacer análisis de los URA entre las compañías aseguradoras, nos encontramos en algunos casos con más de 20 y 30% de diferencia entre lo que cobran los médicos, clínicas y hospitales a lo aprobado para pagar por las aseguradoras. La diferencia no cubierta por las pólizas deben ser asumidas por el asegurado, explicó Ducruet, al tiempo que añadió que como es lógico, este asegurado se sienta defraudado de la cobertura de su póliza. No obstante, lo que afecta a muchos asegurados es que comparan los beneficios de las pólizas, que muchas veces son iguales o similares, pero no así cuando se presenta una reclamación.

‘En los tratamientos por enfermedad o lesión los costos deben ser comparables o promedios a los que prestan otros proveedores de servicios similares dentro de un área geográfica, independientemente de los costos pactados por la Aseguradora, ya que actualmente, muchas aseguradoras no están reembolsando ni cubriendo costos adicionales al asegurado como debería ser', sostuvo Ducruet. ‘Eso debe corregirse para ser justos con quienes tomaron la previsión de asegurarse y asegurar a los suyos', afirmó.

Muchas aseguradoras utilizan Redes de Proveedores, si el asegurado usa estos proveedores es posible que las diferencias de costos sean menores en los URA de lo que sería usar un proveedor fuera de la referida Red.

El director ejecutivo de Unity Ducruet puso el ejemplo de que si un asegurado incurre en un gasto por consulta médica fuera de la red y el médico le factura $75, la aseguradora le reembolsará en base a los $35, menos el co-pago que le corresponde asumir. La diferencia la deberá asumir el asegurado. En esta misma proporción se presentan casos de cirugías médicas, lo que reconocen de lo que les cobran a los clientes los médicos, clínicas, hospitales o laboratorios.

Entendemos que en la salud se maneja una inflación de alrededor del 12% para el 2014 y los precios de honorarios médicos los ponen el mercado de la salud. La póliza debe hacer los ajustes para mantener la relación con lo que el mercado cobra. Es entendible que de la misma manera serian equiparadas las primas de las pólizas. En la medida que el asegurado pueda saber que le cubre que aseguradora y con qué prima, podría tener un mejor criterio de donde asegurarse.

Una idea para que sea el tema transparente para todas las partes relacionadas en una póliza, asegurado, aseguradora y corredor es que todas las aseguradoras publiquen ya sea en sus páginas web o y el portan online de la superintendencia, la lista de los URA que usan, el ente regulador, puede apoyar en que este tema sea transparente para cualquiera que contrate una póliza de salud.

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‘Muchas aseguradoras no están reembolsando ni cubriendo costos adicionales al asegurado como debería ser',

LOUIS DUCRUET