Fármacos sin beneficio y captura del regulador

La semana pasada, la FDA (Food and Drug Administration), ente regulador federal de fármacos de los EE. UU., otorgó autorización para un fármaco contra el Alzheimer, que no ha demostrado ninguna eficacia clínicamente relevante contra la enfermedad. La decisión de la FDA incluso riñe de frente con la recomendación que hiciera el propio panel de especialistas que aquella convocó para evaluar la data de los ensayos clínicos patrocinados por la compañía Biogen, dueña del fármaco aducanumab.

El fármaco tiene un mecanismo de acción teórico: busca reducir la acumulación de placas de proteína amiloide en el cerebro, y con ello busca, al menos, ralentizar el avance del deterioro cognitivo y neurológico propio del Alzheimer. Pero los mecanismos de acción teóricos no son sinónimos de evidencia de eficacia clínicamente relevante. A fin de cuentas, usted no tomaría el medicamento solo para reducir placa amiloide en el cerebro, sino para reducir progresión del deterioro cognitivo. Si el fármaco logra el medio, pero no el fin, es inútil. En el caso de aducanumab, medir eficacia a partir, no de indicadores clínicamente relevantes, como qué tanto detiene o ralentiza la progresión del deterioro cognitivo en pacientes de Alzheimer, sino en términos de qué tanto elimina las placas amiloides, es un ejemplo de la utilización de dianas o métricas surrogadas o intermedias.

El problema está en que cada vez son más las aprobaciones de fármacos que hacen los reguladores, no con base en métricas clínicamente relevantes que indiquen beneficio real, sino en métricas surrogadas o intermedias. La Agencia Federal de Medicamentos y Alimentos (FDA) de los EE. UU., para aprobar un fármaco para uso humano, originalmente desde su creación requería evidencia científica que respaldase que el fármaco es i) eficaz (logra algún beneficio clínico importante), y ii) en el uso para el que se aprueba, tenga una relación favorable beneficio/daño (no crea efectos adversos más graves que la condición que busca tratar). A inicios de la década de 1990, sin embargo, se creó la posibilidad de aprobar un fármaco con base en medidas surrogadas, es decir, sin que hayan evidenciado un beneficio clínico importante, siempre que se haya evidenciado que mejora una determinada métrica surrogada respecto de la que hay razonable expectativa de que al mejorar la métrica surrogada en cuestión se logre también el efecto clínico deseado. Por ejemplo, en cáncer se permite introducir al mercado un fármaco si se logra evidenciar mejora en la métrica de tiempo de “supervivencia sin progresión” (SSP o “Progression-Free Survival” -PFS- en inglés), que en el caso de tumores sólidos, por convención se ha aceptado que puede ser determinado por falta de incremento en el tamaño del tumor, estimado con pruebas de imagenología.

Los médicos todo el tiempo utilizan métricas surrogadas para ayudarse en el diagnóstico de pacientes, y para evaluar la progresión de un tratamiento en un determinado paciente. Sin embargo, una cosa es que el médico clínico emplee la métrica surrogada para ayudarse en la evaluación del paciente, y otra muy distinta que el médico intentase dirigir el tratamiento hacia el objetivo de manipular o modificar la métrica surrogada, en lugar de mejorar la salud del paciente. Son dos cosas fundamentalmente distintas y la segunda tiene muchas más probabilidades de causar daño al paciente, que de darle beneficio. El buen médico debe mantener siempre presente la distinción. El problema está en que la industria farmacéutica tiene un interés comercial en promover lo segundo. Y por eso ha venido presionando a los reguladores de fármacos para aprobar fármacos con base en mecanismos de acción sobre dianas surrogadas, más que en beneficio clínico demostrado en pacientes.

En el caso de la reciente aprobación de aducanumab por la FDA, 10 de 11 miembros de dicho panel votaron en contra de aprobar el fármaco, y el undécimo miembro se abstuvo, es decir, ningún miembro del panel recomendó la aprobación del fármaco. ¿Cómo se explica entonces que la FDA de todos modos decidiese aprobar el fármaco? Luego de la decisión de la FDA, tres de los miembros del comité han renunciado, expresando su disconformidad con la decisión de la FDA, por considerarla contraria al interés de los usuarios, y contraria al deber de la FDA de velar por la salud de la población. La decisión de la FDA no parece cónsona con su deber manifiesto de velar por el interés de la población en tener acceso a fármacos efectivos y seguros. Más bien parece una decisión que responde a presiones comerciales. Es lo que en economía se conoce como captura del regulador o captura regulatoria, en que el regulador que, en teoría, ha sido instituido para la protección de derechos e intereses difusos de la población frente a intereses concentrados de una industria, termina siendo capturado precisamente por esta industria a la que se supone que debe fiscalizar, y termina respondiendo de modo solapado a los intereses de esta, más que de la población.