En la lucha contra el COVID-19, cuidado con la iatrogenia

Iatrogenia o yatrogenia viene del griego y significa daño causado por el sanador (iatros-médico; génesis-generar). Toda intervención de salud, tanto en el plano individual (ya sea de tipo farmacológico, quirúrgico, diagnóstico o curativo) como en el plano poblacional (e.g. cribados), genera daño. No hay intervención de salud sin daño. Lo que se busca es que el beneficio exceda el daño. Pero con demasiada frecuencia, en las intervenciones el daño excede el beneficio, y llegamos a la situación coloquialmente reflejada en la expresión “el remedio fue peor que la enfermedad”. Hay razones para pensar que nuestro confinamiento, que ya no es cuarentena, sino que ya excede la setentena, ha sobrepasado ese umbral en que el daño excede el beneficio, y cada día que se mantiene el confinamiento estricto el daño se hace peor.

En intervenciones de salud pública hay muchos ejemplos de daño que excedió con creces cualquier beneficio. La recomendación pediátrica durante las décadas de 1970 y 1980 para acostar boca abajo a los recién nacidos, recomendación que llevó a que la llamada muerte súbita en neonatos se disparara de aproximadamente 5 a 125 por 100 000 habitantes, ¡un incremento de 2400 %! O el cribado poblacional para detección temprana de cáncer de ovario, que hace años se acumuló suficiente evidencia para saber que el daño excede con toda probabilidad cualquier beneficio de dicha intervención poblacional. O la recomendación generalizada a mujeres menopáusicas, iniciada en la década de 1990, de iniciar terapia de reemplazo hormonal para reducir riesgo de muerte cardiovascular. Esta tuvo éxito en reducir muerte cardiovascular, pero a costa de incrementar muertes por otras causas, principalmente cáncer. Las muertes por otras causas excedían a nivel poblacional las evitadas por la intervención, por lo que claramente el daño excedía el beneficio.

El caso de la terapia de reemplazo hormonal como intervención para reducir riesgo cardiovascular, ilustra un problema común en intervenciones preventivas poblacionales, cual es el de cambiar una causa de muerte por otras. Los promotores de la intervención se enfocan solo en una enfermedad o condición, y se olvidan de la persona. Se obsesionan tanto con evitar las muertes por X enfermedad, que se olvidan de que hay otras enfermedades y causas de muerte y que, si a una persona le evitamos muerte por X, pero a costa de causarle la muerte por Y, no hemos logrado absolutamente nada. Esto puede ocurrir a mediano plazo con las consecuencias de continuar el encierro y la prohibición de actividades económicas.

Como expresan varios autores en un artículo en la revista médica BMJ la semana pasada, titulado “Las muertes por COVID-19 podrían ser la punta del iceberg” (“Deaths from COVID-19 could be the tip of the iceberg”), los confinamientos “han comprometido un amplio rango de determinantes sociales de la salud, incluyendo educación, seguridad alimentaria, empleo e ingreso, que desproporcionadamente afectan familias y poblaciones ya vulnerables”. Prolongar el confinamiento tendrá grave impacto en los llamados determinantes sociales de la salud, y de ello en los próximos meses y años venideros resultarán muertes y grave daño a la salud de la población.

Nadie en su sano juicio propone que regresemos de golpe a la situación anterior al COVID-19. Las medidas establecidas por el Gobierno durante la primera semana desde la confirmación del primer caso, tales como el cierre de escuelas y la cancelación de eventos masivos, deberán mantenerse por algún tiempo. También, la exhortación a que las empresas mantengan en modalidad de teletrabajo al mayor número posible de trabajadores. Estas medidas ejercieron, con toda probabilidad, un efecto importante en reducir la propagación del virus en la población. Países como República Checa, Austria, Dinamarca, han reiniciado considerablemente las actividades económicas desde hace más de un mes (en el caso de República Checa, desde la primera semana de abril, y desde mediados de abril en los casos de Dinamarca y Austria). Ninguno de estos tres países ha enfrentado rebrotes que revirtieran la tendencia descendente de la propagación del virus, lo que indica que es viable reabrir sin poner en peligro la capacidad hospitalaria.

Se puede pecar de falta de acción o de acción tardía, como fue el caso de países como Italia o España, pero también por excesivo entusiasmo en mantener una intervención agresiva y extrema, como lo es confinar toda la población de un país. Ante la prolongación del confinamiento más duro del mundo occidental -excluyendo dictaduras, con las que jamás debemos compararnos- es menester que el Gobierno recuerde que cuando son llevadas con demasiado entusiasmo, las intervenciones sanitarias pueden ser un remedio peor que la enfermedad.