Pensamiento sistémico en la integración de servicios de salud Minsa/CSS

La integración de los servicios públicos de salud supone un cambio paradigmático en todo el sistema de salud panameño y, por extensión, en toda la sociedad. Por ello, es importante entender que se trata de un cambio sistémico con implicaciones que van más allá de los servicios que pretende transformar.

Los servicios de salud son solo una parte de un sistema más complejo y dinámico. La OMS define un sistema de salud como el conjunto de organizaciones, instituciones, recursos y personas cuyo objetivo principal es promover, restaurar o mejorar la salud de una población (OMS, 2000). Para lograr su propósito, los sistemas de salud se conforman en base a cuatro funciones estructurales: provisión de servicios: brindar atención en salud preventiva, curativa y de rehabilitación; generación de recursos: capacitar y gestionar al personal de salud y proveer instalaciones físicas, tecnologías y medicamentos; financiamiento: establecer las políticas y mecanismos de financiamiento, recaudar y administrar los fondos necesarios para que la población acceda a los servicios y proteger la salud pública; y gobernanza: que incluye el ejercicio de la autoridad o rectoría del sistema, la formulación de las políticas, la participación de la sociedad organizada, y mecanismos para asegurar la equidad y la calidad de los servicios.

Para analizar un sistema de salud, es importante entender tres ideas principales: ver el sistema como un conjunto, pensar en cómo las partes están conectadas y reconocer que puede cambiar y adaptarse.

Ludwig von Bertalanffy (1901-1972) es considerado el padre de la Teoría General de Sistemas, que estudia principios y leyes aplicables a cualquier sistema. Él planteaba que es necesario estudiar no solo las partes o procesos aislados, sino también hallar los problemas decisivos observados en la organización y el orden que los unifican. Advertía que estos procesos provienen de la integración dinámica de sus partes y generan comportamientos distintos cuando se estudian de forma aislada o como parte de un todo.

En ese sentido, Peter Senge (1947), autor de La Quinta Disciplina, sostiene que para resolver problemas difíciles en las organizaciones, hay que entender cómo se conectan y relacionan sus partes. No verlas de forma aislada. El pensamiento sistémico, o quinta disciplina, es una forma de ver el todo, sus partes y cómo se conectan entre sí. Enseña que todo está unido e interactúa. Así, para cambiar una función estructural (como la provisión de servicios de salud), es necesario evaluar cómo dicho cambio afectará a todo el sistema de salud.

Esa transformación (la integración de los servicios de salud MINSA/CSS) implicará necesariamente cambios en las estructuras, los procesos y las relaciones de poder. Estos elementos determinarán la distribución de recursos y la toma de decisiones en el sistema de salud. También afectará cómo las decisiones inciden en los usuarios, los gremios y los grupos de la sociedad civil. Esto constituye la dimensión política de las reformas en salud y, si no se considera cuidadosamente, pueden descarrilar todo el proceso de cambio.

Esa dimensión política es en extremo compleja y se comporta como un sistema complejo adaptativo (SCA). Los SCA están constituidos por múltiples actores independientes que, en momentos de crisis o de transformación, se unen para actuar en paralelo como redes dinámicas que aprenden y modifican sus comportamientos en función de intereses particulares coincidentes, dando lugar a propiedades emergentes e impredecibles que no pueden explicarse analizando las partes por separado.

Subestimar la dimensión sistémica y política de las reformas estructurales en salud suele provocar su fracaso. Es vital entender que la integración de los servicios públicos de salud afectará los intereses, identidades, expectativas y temores de muchos actores. Entre ellos, los cotizantes que defienden sus pensiones y su exclusividad, gremios profesionales que cuidan el status quo de sus conquistas laborales, partidos políticos con agendas propias, proveedores privados con intereses económicos, comunidades que piden más acceso y medios de comunicación que encuadran el debate.

Por tanto, los implementadores y tomadores de decisiones de política pública deben considerar la dinámica general del sistema de salud y actuar decididamente para anticipar cómo el complejo proceso de integración MINSA/CSS puede generar efectos positivos o problemáticos en el sistema panameño y así preparar las transformaciones paralelas necesarias en las demás funciones estructurales.

La integración de sistemas duales o fragmentados ha sido emprendida por varios países latinoamericanos y europeos, con resultados, aprendizajes y advertencias relevantes para Panamá. En América Latina, los avances más significativos se observan en Uruguay, Costa Rica y Brasil, siendo España el referente europeo más cercano.

Entre las enseñanzas que Panamá puede aprovechar es importante mencionar:

El éxito de la transformación no será inmediato. Son procesos de largo aliento. (Costa Rica inició en 1973, Brasil en 1988, Uruguay, en el 2000, España en 1986).

La gradualidad en la incorporación de los cambios es vital para asegurar la sostenibilidad política. (Uruguay)

Integrar red y financiamiento simultáneamente. (Uruguay, España)

Integrar las fuentes contributivas y fiscales en un fondo único (Uruguay).

La separación clara entre rectoría y provisión - MINSA, y entre Seguridad Social y servicios de salud - CSS. (Costa Rica, Brasil, Uruguay).

La descentralización a regiones es viable con un órgano nacional de coordinación, fondo de cohesión y cartera de servicios común garantizada. (España)

El primer nivel de atención, con equipos territoriales adscritos, como columna vertebral del modelo (Costa Rica, Uruguay).

Descentralización gerencial. (Brasil, España)

Los acuerdos de gestión entre el nivel central y las regiones de salud ofrecen un modelo útil para la relación entre la gerencia nacional y la regional. (España)

Pago por desempeño a los prestadores, ligados a metas asistenciales, como incentivo para la prevención y la atención en el primer nivel. (Uruguay)

Reformas impulsadas por un amplio pacto político y social previo. (Uruguay)

Amplia participación social en todos los niveles para fortalecer la legitimidad y la rendición de cuentas. (Brasil)

La estrategia de diálogo para generar y mantener el pacto social y político debe incluir la participación desde el inicio de la sociedad civil, con información clara, transparente y frecuente sobre los objetivos de la reforma y sus avances. Es fundamental evitar que los beneficiarios de la transformación se conviertan en la mayor resistencia al cambio.

Asimismo, conviene iniciar la implementación en varias regiones donde ya hay avances en materia de integración y conformación de redes integradas de servicios de salud y donde el clima de diálogo laboral sea más favorable, aprovechando procesos ya adelantados en años anteriores y generando experiencias que mitiguen la incertidumbre y permitan ajustar el modelo antes de su escalamiento a las demás regiones.

Aunque el mandato constitucional es breve en su redacción (Art. 115 de la Constitución), el proceso será complejo. Demandará diálogo abierto y permanente, planificación estratégica, fortaleza técnica y capacidad política para tomar decisiones difíciles. También exigirá competencias de negociación y de construcción de consenso técnico, político y social. Es el momento de unirse y asumir el compromiso histórico de transformar el sistema de salud panameño en beneficio de todos.

El autor es Pediatra y Especialista en Organización y Gestión de Servicios de Salud.