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10 de Dec de 2019

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Jaime Raúl Molina

Columnistas

Publicación selectiva de evidencia sobre fármacos

En Medicina se evalúa la evidencia a favor y en contra de una intervención con base en la ‘preponderancia de la evidencia'

Imagínese en el casino: el operador levanta las cartas y las mira antes de repartirlas, pero sin mostrarlas a usted y los demás jugadores. Luego, usted ve que un alto porcentaje de las cartas que el operador revisa antes de repartir, no las reparte sino que las esconde debajo de su manga. Usted sospecharía que el operador hace trampa, ¿no? Usted rehusaría jugar en tales condiciones. Bueno, este mismo truco de presentar solo las cartas que convienen al operador, se da con la publicación de los ensayos clínicos sobre intervenciones farmacológicas.

En Medicina se evalúa la evidencia a favor y en contra de una intervención con base en la ‘preponderancia de la evidencia'. Si la evidencia sobre el uso del fármaco X para determinada condición está distorsionada por publicación selectiva (publicar solo los estudios con resultados favorables y barrer los desfavorables bajo la alfombra), los expertos que elaboran las guías clínicas que orientan al médico que lo atiende a usted, basarán sus recomendaciones en información distorsionada.

Un estudio [NEJM 2008;358:252-60] evaluó la data de los ensayos registrados con la FDA (Agencia Federal de Fármacos y Alimentos de los Estados Unidos de América) para antidepresivos entre 1987 y 2004, pero que no fueron publicados, y se contrastó el panorama compuesto por los estudios que fueron publicados en journals médicos, frente al panorama compuesto tanto por los publicados como los no publicados. Los publicados muestran un panorama favorable frente a placebo, pero al incorporar la data de los estudios también conducidos por las propias farmacéuticas y registrados ante FDA que no fueron publicados, se produce un panorama radicalmente distinto. Los autores señalan que ‘casi todo estudio que fue juzgado por FDA como positivo fue publicado de modo consistente con la evaluación de FDA. En contraste, casi todos los estudios evaluados como negativos o cuestionables por FDA, fueron no publicados o fueron publicados de modo inconsistente con la evaluación de FDA'. Básicamente, si sale sello, gano yo, si sale cara, repitamos el lanzamiento de la moneda y aquí no ha pasado nada. Señalan los autores: ‘mediante la alteración de la relación aparente de riesgo/beneficio de los fármacos, la publicación selectiva puede llevar a los médicos a tomar decisiones inapropiadas con fármacos, que pueden no redundar en el mejor interés de sus pacientes y, por tanto, de la salud pública'.

Así, la ‘preponderancia de la evidencia' sobre la que se han basado los expertos para elaborar las guías clínicas que su médico sigue a la hora de atenderlo, puede estar seriamente distorsionada por publicación selectiva favorable al fármaco. Tal distorsión no es resultado de ruido aleatorio, sino un sesgo que va en una sola dirección y tiende a presentar los fármacos como mucho más eficaces, y con un perfil mucho menos severo de efectos adversos, de lo que presentaría sin este fenómeno de publicación selectiva. Esto solo puede significar que estemos sistemáticamente sobreestimando beneficios y subestimando efectos adversos de los fármacos.

Cuando un crítico señala este sesgo sistemático, algunos ripostan que ese problema ya fue resuelto, que ahora hay normas que lo regulan. Pero tal es una de esas verdades a medias que desorientan más que las mentiras totales. El fenómeno de la publicación selectiva, en efecto, ha sido mitigado –mas no eliminado-- de forma importante luego de la introducción, en 2007, de legislación que requirió que cualquier ensayo clínico sobre fármacos fuese registrado en el sitio www.Clinicaltrials.gov previo a su realización. La legislación entró en vigencia en el año 2000, pero no había sanciones por incumplimiento, cosa que cambió con una posterior reforma a partir de 2007. El problema para usted y para mí es que la mayoría de los fármacos hoy en el mercado fueron aprobados por FDA antes de 2007. Es decir, si usted hoy consume un fármaco, lo más probable es que su relación beneficio/efectos adversos haya sido evaluada con base en un panorama de evidencia que no contó con el beneficio de la legislación antes señalada.

Otra evidencia que respalda la existencia del mencionado sesgo sistemático está en que con la entrada en vigor de la mencionada legislación que exige registrar previamente los protocolos de los ensayos clínicos, se ha reducido notablemente el porcentaje de estudios con hallazgos favorables al fármaco de que se trate. Un estudio [Plos One, 10(8):e0132382] revisó los ensayos grandes con presupuesto de al menos medio millón de dólares anuales, ejecutados entre 1970 y 2012 sobre intervenciones en medicina cardiovascular con fármacos o suplementos. Se centró en estudios costeados por el Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI) de EUA, instituto público de alto prestigio. Los autores hallaron que ‘de los estudios publicados antes de 2000, hallamos que 17 de 30 (57%) reportaron beneficios significativos en la métrica primara', en tanto que ‘en la nueva era en que las métricas primarias deben ser declaradas de antemano (estudios publicados post 2000), solo 2 de 25 ensayos (8%) reportaron un beneficio significativo'. Mire usted: de 57% de estudios con hallazgos positivos a solo 8%. Los autores explican que ‘previo al año 2000, los investigadores tenían mayores oportunidades para medir multiplicidad de variables para luego seleccionar los resultados más exitosos a la hora de reportar sus hallazgos'. Es decir, antes de 2000 —y recuerde que la mayoría de los fármacos que son hoy recetados para condiciones diversas, fueron aprobados antes de 2000— los investigadores tenían más flexibilidad para torturar la data, y como decía el Nobel de Economía Ronald Coase, ‘si torturas la data lo suficiente, ella confesará'. Y esta revisión analizó estudios conducidos por un instituto académico público y de gran prestigio. Especule usted ahora cómo quedaría el panorama si contemplamos la publicación selectiva de ensayos patrocinados exclusivamente por la industria.

Hagamos ejercicio mental con analogía de fútbol: imagine que antes de la introducción del VAR el equipo X ganaba, año tras año, el 57% de sus partidos, y ahora con el VAR el mismo equipo con los mismos jugadores, solo gana año tras año el 8% de sus partidos. ¿Usted qué pensaría?

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