Lecciones del fiasco del antigripal oseltamivir

Hoy concluyo esta serie sobre lo que algunos académicos han llamado el timo más grande de la historia, la historia de cómo la industria farmacéutica, particularmente la compañía Roche, vendió a estados billones de dólares de un fármaco, sobre unas pretensiones que cuando investigadores independientes tuvieron acceso a la propia evidencia financiada por la compañía, resultó que el fármaco no era oro sino pirita, también conocido como oro de tontos. El caso deja muchas lecciones, pero aquí ensayo las principales que debería dejarnos.

Primero, conflictos de intereses. Como vimos en artículo anterior, varios de los expertos que asesoraron a la Organización Mundial de la Salud (OMS) tanto en la elaboración de guías para respuesta ante pandemia de influenza, como en la recomendación para que se considerase oseltamivir como medicamento esencial, tenían vínculos financieros con Roche, la fabricante del fármaco. No está claro que los expertos en conflicto hubieran declarado a la OMS sus conflictos de intereses, y ciertamente la OMS no divulgó estos conflictos en su literatura. Los conflictos de intereses, especialmente cuando no son debidamente declarados y luego son descubiertos, socavan la confianza en las autoridades de salud.

Segundo, data abierta. El fiasco del oseltamivir deja en evidencia que no se puede confiar solo de los artículos publicados en journals sobre ensayos clínicos de fármacos, particularmente cuando dichos ensayos han sido patrocinados por las compañías que tienen un gallo en la pelea. El panorama que presentaba la data publicada en los artículos era muy halagador para el fármaco, pero cuando los investigadores de la Colaboración Cochrane tuvieron acceso a toda la data, el panorama resultó completamente distinto. Imagine que en un juicio por homicidio, una de las partes presente como evidencia un video de seguridad visiblemente editado. ¿Por qué la edición? ¿Por qué no presenta la evidencia completa, sin editar? ¿Será que los segmentos cortados permitirían arribar a una interpretación distinta de los hechos? En el sistema judicial esto sería tan burdo que a ningún juez se le ocurriría admitir como prueba un documento visiblemente editado ex post facto, pero por alguna razón en materia de salud pública a muchos les parece normal y hasta se indignan cuando alguien sugiere que la sola edición y la reiterada negativa a mostrar el video completo sin editar es ya fuerte indicio de algo sospechoso. Recordemos que la Cochrane, en conjunto con el journal BMJ, iniciaron en 2009 la campaña pública para que Roche presentara toda la data, y no fue hasta cuatro años después, luego de muchas excusas, que finalmente la compañía Roche entregó la data.

La data completa de los ensayos clínicos sobre fármacos no está disponible al público, solo la tienen los reguladores. El modelo responde a la idea de que los reguladores cuidan de la población, pero ya hemos visto muchas veces (e.g. Rofecoxib/Vioxx, gabapentinoides, oseltamivir/Tamiflu, y muchos otros) que no necesariamente el regulador va a atajar todos los goles. El beneficio de la data abierta es que cualquier investigador puede convertirse en auditor y dar la voz de alerta si detecta irregularidades, como efectivamente ocurrió con oseltamivir, ya que no fueron los reguladores los que hicieron el análisis que llevó al giro de 180 grados en la evaluación de la efectividad del oseltamivir. En la era del Internet, el modelo de que solo el regulador tenga la base de datos completa de los ensayos clínicos, es insostenible.

Por eso el movimiento AllTrials (All Trials = Todos los ensayos). AllTrials es una iniciativa internacional respaldada, entre otros, por los journals médicos BMJ y PLOS, así como la Colaboración Cochrane, el Centro para la Medicina Basada en la Evidencia (CEBM) del Reino Unido, el Instituto Dartmouth de Políticas de Salud y Práctica Clínica, y otras organizaciones. La iniciativa AllTrials (www.alltrials.net) promueve, entre otras cosas, que el reporte completo de la data de todo ensayo clínico sea puesto a disposición de cualquier investigador que lo solicite, sin demoras innecesarias, a partir de a más tardar un año después de la terminación del ensayo, con la salvedad de que se pueda omitir las partes que pudieran permitir la identificación individual de personas que han sido sujetos en el ensayo, de modo que se pueda garantizar la confidencialidad de la data personal.

Pero además hay otra lección importante: los mismos revisores de la Cochrane que eventualmente concluyeron con la data completa de los ensayos, que el oseltamivir no era la panacea que había promovido la industria, habían concluido años antes en revisiones previas, que el oseltamivir sí salvaba vidas y reducía complicaciones severas. ¿Cómo se dio el giro de 180 grados? Un pediatra japonés, el Dr. Keiji Hayashi, colocó en 2009 en el sitio de Internet de la Cochrane un comentario en que cuestionaba el que el equipo revisor de la Cochrane hubiera concluido favorablemente sobre la efectividad del fármaco basándose en un análisis de la data que no habían hecho ellos mismos. Los revisores de la Cochrane habían hecho su análisis basándose en un meta análisis por Kaiser et al., que de acuerdo a Hayashi, había basado sus conclusiones en 10 ensayos clínicos, de los que solo dos habían sido publicados como artículos en journals. A ver, estos revisores, investigadores consagrados, estaban recibiendo un comentario de un pediatra que no es investigador clínico. Hubieran podido desechar su comentario con el típico ‘yo he publicado sopotocientos papers, usted no, así que no hable de lo que no sabe'. Pero Tom Jefferson et al. no hicieron eso, sino que admitieron que Hayashi tenía un buen punto. Allí entonces iniciaron la campaña para que Roche liberara toda la data, y el resto es historia. El mundo necesita más investigadores como Jefferson et al. que, ante una observación como la que hizo Hayashi, en lugar de adoptar natural postura defensiva, mantengan suficiente humildad epistémica para contemplar que pueden estar equivocados. Esa es la única actitud genuinamente científica.

ABOGADO