¿Por qué es insuficiente el concepto de Médico de Cabecera?

La Reforma del Sector Salud es uno de los debates más fascinantes en el quehacer sanitario a escala global. No hay país del mundo, que no haya tenido que plantearse en las últimas cuatro décadas la necesidad de enfrentar cambios en la forma de financiar, organizar y gestionar los servicios de salud, y de imprimirle mayor equidad, eficiencia y calidad a la prestación de los mismos.

Panamá, debido a los acontecimientos políticos de los últimos años de la década del ochenta, se insertó tardíamente al debate continental sobre la reforma del sector. Esto no permitio beneficiarse de lecciones aprendidas en otros países y enfrentar el proceso de reforma desde una posición ventajosa al nutrirse de la rica experiencia internacional en el diseño de nuevos modelos salud. Pero los vaivenes políticos ocasionados por los cambios de gobierno han retrasado su desarrollo lo cual ha generado costos negativos en materia de cobertura, equidad y calidad de los servicios de salud.

La evolución del conocimiento en salud, basado en extensas y crecientes evidencias, ha identificado como objetivo primordial de los sistemas y servicios de salud, el cuidado de la salud y el bienestar, el control de los riesgos a enfermar, y la atención a los efectos de las determinantes de la mala salud.

Ya no se trata solo de “curar enfermedades”. El modelo de salud vigente en Panamá, producto de los rezagos de las últimas décadas, continúa centrado primordialmente en la atención médica en establecimientos estatales (MINSA-CSS), concentrando la toma de decisiones y la responsabilidad de la atención de la salud en el Estado, y orientado a la población en tanto la constituyen individuos enfermos.

Esta concepción reduce a la sociedad a la condición de individuos enfermos en busca de citas médicas y medicamentos y por tanto, los excluye de participar plenamente en el proceso de producción social de la salud, desconoce el papel de la degradación ambiental en el estado de salud y la producción de enfermedades e impide la visualización de los problemas sociales que tienen incidencia en la salud de las personas, cuya atención y solución solo pueden abordarse como problemas sociales y con una visión integral de la sociedad.

Como lo expresara con meridiana claridad Jorge Giannareas (circa 1999), “Esto nos lleva a hacer dos planteamientos: uno, el actual deterioro del estado de bienestar y salud de la población no se resolverá con mayores asignaciones presupuestarias a un sistema de prestación de servicios organizada desde la concepción curativa; y dos, los mismos servicios de salud, organizados conforme a la visión biologicista, se han convertido en una causa del deterioro de ese estado de salud y bienestar... Simplificando, el modelo actual de salud podría ser descrito como medicalizado y patocéntrico, y los servicios de salud como tendencialmente ineficientes, inequitativos e ineficaces”. Esta conclusión sigue siendo válida.

La propuesta de transformación de los servicios de salud en Panamá parte de un criterio fundamental establecido en la Constitución Nacional: todos los panameños tienen igual derecho a la salud. Por tanto, en materia de prestación de servicios de salud, la concepción de asegurados y no-asegurados es contraria a ese derecho fundamental y perpetua las inequidades sociales.

En tal sentido, la decisión del gobierno actual de proceder con la integración de los servicios de salud del MINSA y la CSS, es un paso firme al cumplimiento del postergado mandado constitucional.

Es importante recordar y recoger las lecciones aprendidas de un intento similar en el periodo de 1994-2000 que ha sido ampliamente reconocida por otros países del continente y fue una de las bases para el desarrollo de la propuesta de Redes Integradas de Servicios de Salud de la Organización Panamericana de la Salud.

El éxito de este nuevo proceso de integración dependerá de que se tomen en cuenta las enseñanzas de procesos anteriores y se evite retroceder a conceptos y modelos ya superados y experiencias anteriormente fallidas. Tal es el caso de la idea del Médico de Cabecera.

Médicos de Cabecera o Equipos Integrales de Salud

Por definición un Médico de Cabecera es un profesional sanitario que provee atención médica a enfermedades agudas o crónicas a pacientes de todas las edades en un centro de salud o en un consultorio. En la normativa panameña no existe dicha categoría. El Consejo Técnico de Salud, entidad del MINSA que certifica las idoneidades de las profesiones de salud, reconoce las categorías de Médicos Generales y Médicos Especialistas en Salud Familiar.

La concepción de Médico de Cabecera resulta incongruente con los principios y objetivos de los sistema de salud modernos toda vez que se centra en la atención de enfermedades por médicos (Modelo Bio-Médico) cuando las evidencias y tendencias actuales favorecen la atención multidisciplinaria centrada en mantener y promover la salud y no solo atender la enfermedad.

Las propuestas más avanzadas en América Latina (Costa Rica y Uruguay) proponen fundamentar la atención de las personas, familias y comunidades en equipos de salud. Un concepto más amplio que incluye a médicos trabajando en equipo con otros profesionales (enfermeros, auxiliares de enfermeria, promotores comunitarios, etc.) cuya función es ofrecer atención integral, gestionando desde la prevención hasta la derivación, enfocándose en una relación a largo plazo para el bienestar general de la población. La diferencia clave es que el equipo es una estructura de apoyo para la atención que coordina el médico, no una alternativa a él, sino una expansión de su capacidad.

Consecuentemente, el Modelo de Atención de Panamá (Decreto Ejecutivo No 420 del 12 de diciembre 2018-Gaceta Oficial No 28676-A) dispone la transformación de los centros de salud a nivel comunitario, basandose en la adscripción geográfico-poblacional a “Equipos de Salud del Primer Nivel de Atención” con responsabilidad de atención básica integral a la salud de las personas y los riesgos ambientales y sociales, además de la atención complementaria por equipos de apoyo especializados a nivel de policentros y policlinicas.

El desarrollo de los servicios de salud debe avanzar en función de las evidencias de modelos exitosos. Retroceder a esquemas superados podría descarrilar el proceso. Citando a Jorge Prosperi, “...la experiencia panameña —y latinoamericana— demuestra que las reformas en salud suelen fracasar no por errores de diagnóstico, sino por resistencias políticas, institucionales y culturales mal gestionadas”.

El autor es Doctor en Medicina: Gestor y Docente de Sistemas de Salud