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28 de Feb de 2020

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Jaime Raúl Molina

Columnistas

Evidencia endeble en las guías clínicas médicas

Tanto ACC como AHA clasifican los tipos de evidencia que pueden servir a sus recomendaciones en tres clases

La semana pasada traté la prevalencia de los conflictos de intereses financieros en la elaboración de guías de práctica clínica. En esta pieza me enfoco en la calidad de la evidencia científica que sirve de base a dichas guías. La literatura científica apunta a que gran cantidad de recomendaciones están sustentadas en no mucho más que las opiniones de expertos (quienes muchas veces, como vimos en entrega anterior, tienen conflictos de intereses con la industria –la farmacéutica o la de dispositivos médicos).

Hoy veremos el estudio ‘Evidencia científica subyacente a las Guías de Práctica Clínicas de ACC/AHA' (‘Scientific Evidence Underlying the ACC/AHA Clinical Practice Guidelines', JAMA, 2009). Se enfoca en las guías que elabora el Colegio Americano de Cardiología (ACC, por sus siglas en inglés) en conjunto con la Asociación Americana del Corazón (AHA, por sus siglas en inglés), pero sus hallazgos son consistentes con los de otros estudios sobre las guías clínicas de otras especialidades médicas.

Tanto ACC como AHA clasifican los tipos de evidencia que pueden servir a sus recomendaciones en tres clases. Nivel A (alta calidad): recomendaciones basadas en evidencia de múltiples estudios aleatorizados o metaanálisis. Nivel B (calidad media): recomendación basada en evidencia a partir de un solo estudio clínico aleatorizado o de múltiples estudios no aleatorizados. Nivel C (baja calidad): recomendación basada en opinión experta, estudios de casos (N=1) o extrapolaciones a partir de estándares de atención clínica. Pues bien, el hallazgo principal es que la mayoría de las recomendaciones en cardiología, contenidas en las guías clínicas que emiten ACC/AHA, son basadas en evidencia de baja calidad (nivel C).

Aclaremos: el hecho de que en un caso clínico con un paciente particular, el médico recurra a la opinión experta a falta de evidencia de mayor robustez no es en sí nada pecaminoso. Como bien lo explica Daniel Flichtentrei, cardiólogo argentino: ‘la Medicina no es una ciencia porque su objeto no es el conocimiento en sí… el objeto de la Medicina es el padecimiento de las personas. La Medicina es una técnica que aplica el conocimiento para tratar personas. Sus fuentes son científicas cuando existen, y no-científicas cuando no existen'. Dicho en otras palabras, el médico cuando atiende pacientes en su clínica es ingeniero, no científico, porque busca aplicar conocimiento a la solución de problemas prácticos, y no busca allí el conocimiento como fin último.

El problema viene justamente cuando la Medicina, en su faceta clínica, se aleja de su rol ingenieril y se adentra en la pretensión de ser ciencia. El riesgo es, como nuevamente señala Flichtentrei, que cada vez que la Medicina se cree que es una ciencia, termina haciendo pseudociencia, porque recurre a barrer la incertidumbre bajo la alfombra, cuando en realidad el campo de la Medicina es pura incertidumbre. Cuando cualquier disciplina pretende dar certezas en cosas en que reina la incertidumbre no puede sino hacer pseudociencia. Y eso es justamente lo que pasa con las guías clínicas cuando pretenden dar recomendaciones generalizadas que no están basadas en evidencia robusta.

Recordando lo dicho por Flichtentrei, a la práctica clínica no le queda otra que usar fuentes no científicas cuando no hay otras. Sin embargo, una cosa es la práctica clínica en el caso particular y otra las recomendaciones generalizadas, dictadas desde las cumbres de la autoridad. Los autores del estudio resaltan que otras organizaciones que emiten guías clínicas, como el United States Preventive Services Task Force (USPSTF), tiene una política cautelosa de procurar no emitir recomendaciones que no estén respaldadas por evidencia de mayor robustez que la mera opinión experta.

El afán por emitir recomendaciones sin respaldo en la evidencia puede tener múltiples efectos negativos, entre los que resalta la posibilidad de que dichas recomendaciones lleven a un incremento en el uso de procedimientos o intervenciones cuyo balance beneficios/daños no ha sido debidamente estudiado, sobre todo en el contexto de un ampliamente documentado afán de la industria por promover siempre nuevos productos.

Los hallazgos de este estudio son generalizables a otros campos de la Medicina. Otros estudios han arrojado hallazgos similares en otras especialidades. Además, como señalan sus autores, la cardiología es una especialidad con particular afluencia de caudal investigativo, por lo que en todo caso es de suponerse que la situación de las guías clínicas en otras especialidades puede ser más grave.

Esto tiene importantes implicaciones clínicas en el contexto del consultorio del médico practicante y en políticas de salud en el contexto poblacional, así como también implicaciones legales. En particular, el Proyecto de Ley 566 actualmente en la Asamblea, tiene redacción que puede llevar a tomar como criterio de malpraxis médica el solo hecho de que el médico, al atender un paciente, se desvíe de lo que establecen las guías clínicas dictadas por organizaciones profesionales como ACC/AHA. Esto, atendiendo a lo visto en artículo anterior sobre conflictos de intereses financieros y lo visto aquí sobre la muy baja calidad de dichas guías en general, puede tener consecuencias nefastas.

ABOGADO

‘El afán por emitir recomendaciones sin respaldo en la evidencia puede tener múltiples efectos negativos [...]'