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18 de Oct de 2019

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Jaime Raúl Molina

Columnistas

Errores de razonamiento probabilístico en Medicina

De acuerdo al concepto de toma de decisiones médicas compartidas, ‘el conocimiento técnico sobre los beneficios y riesgos de toda intervención médica lo posee el médico

Los médicos en general no dominan herramientas cognitivas de probabilidades que requieren para poder evaluar beneficios y riesgos de intervenciones médicas, especialmente aquellas en que beneficios y riesgos se miden a escala poblacional. Múltiples experimentos se han hecho para verificar qué tanto entienden los médicos clínicos las estadísticas de salud que requieren conocer para poder informar a sus pacientes y la evidencia de modo consistente así lo demuestra. A mis lectores médicos les digo que no lo tomen a mal. La falta de entendimiento probabilístico es generalizado en la población y no exclusiva de los médicos. Las heurísticas de la mente humana no están bien adaptadas a lidiar con probabilidades fuera de nuestro contexto ambiental evolutivo, y se requiere entrenamiento especial para ello.

De acuerdo al concepto de toma de decisiones médicas compartidas, ‘el conocimiento técnico sobre los beneficios y riesgos de toda intervención médica lo posee el médico, quien entonces comparte este conocimiento con sus pacientes para permitirles decidir de acuerdo con sus preferencias. Si los médicos no poseen este conocimiento, que involucra entender estadísticas de salud, no puede haber una comunicación efectiva de los riesgos y una decisión compartida' (Wegwarth, O. et al., Deceiving Numbers: Survival Rates and Their Impact on Doctors' Risk Communication. Medical Decision Making, May-June 2011).

Distintos estudios, por ejemplo, han hallado que al evaluar la efectividad de programas de tamizaje para detectar cáncer, los médicos en general se dejan encantar por la métrica de supervivencia a 5 años como relevante. Sin embargo, la métrica de supervivencia a 5 años es absolutamente irrelevante para determinar la efectividad de un programa de tamizaje de cáncer. Cuando se introduce un programa de tamizaje para X tipo de cáncer en la población, por definición va a aumentar la detección temprana de dicho cáncer. Al adelantarse la detección, automáticamente se está extendiendo el período de tiempo que va desde el diagnóstico hasta la muerte (si el cáncer llegase a causar la muerte). Aun si todo lo demás se mantiene igual y la persona muere exactamente el mismo día que si no le hubiesen adelantado la detección, habrá mejorado la métrica de supervivencia a 5 años. Pongamos por ejemplo que una persona, sin tamizaje, habría tenido síntomas por el cáncer a los 67 años y dicho cáncer lo habría matado a la edad de 70. Pero por razón del programa de tamizaje, el cáncer le fue detectado a los 60 años y aún así la persona murió exactamente el mismo día de su cumpleaños No. 70. Como se adelantó el diagnóstico, esto mejorará la estadística de supervivencia a 5 años, pero en realidad el tamizaje no añadió un solo día de vida a la persona. Esto se conoce como sesgo de adelanto de diagnóstico (‘lead-time bias') y hace que la métrica de supervivencia a 5 años, en el contexto de programas de tamizaje (no así en el contexto de intervenciones curativas), sea espuria.

Hay otro sesgo importante generado con los programas de tamizaje, que es el sesgo de duración de la enfermedad (‘length-time bias'). En este se incluye en la estadística de supervivencia a 5 años a personas que jamás habrían mostrado síntomas del cáncer, y a las que les fue diagnosticado únicamente por el tamizaje (aunque resulte contraintuitivo, no todo cáncer es clínicamente relevante. Hay muchas personas que mueren con cáncer de próstata o de seno, por ejemplo, pero no de cáncer).

La métrica que importa en tamizaje de cáncer es mortalidad. Si un programa de tamizaje en la población reduce la mortalidad, es efectivo. Si no la reduce, no es efectivo. Pero aparte de la efectividad, como con toda intervención, debemos evaluar los beneficios y los riesgos para tomar una decisión informada. Si a las personas se les pinta un panorama rosado en que se exagera beneficios y se barren bajo la alfombra los muy reales efectos adversos, el consentimiento dado no es consentimiento informado. En los casos de programas de tamizaje para cáncer de próstata y de seno —los más conocidos— la evidencia es abrumadora en sentido de que los médicos clínicos, en general, no entienden adecuadamente las estadísticas sobre beneficios y riesgos de dichas intervenciones, y que tienen un entendimiento injustificadamente optimista sobre sus beneficios, en tanto que desdeñan (en contra de la evidencia) los efectos adversos. Y esto hace inevitable el sobrediagnóstico y sobretratamiento, dos grandes males en los sistemas de salud modernos.

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