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13 de Dec de 2019

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Jaime Raúl Molina

Columnistas

Escoba de Occam y reportaje clínico selectivo

‘En próximo artículo veremos otro truco usado en ensayos clínicos para engañar a médicos y hacedores de políticas de salud pública'

En artículo anterior traté sobre la publicación selectiva de ensayos clínicos cuando los resultados no convienen a la industria farmacéutica. Hoy veremos otro truco similar que consiste en publicar el ensayo pero omitiendo los hallazgos inconvenientes, o presentándolos de manera que generen una impresión distorsionada de los resultados. Usted ve el resumen editado del partido y concluye que ganó el equipo azul, cuando en realidad si viese el partido completo, concluiría que ganaron los rojos.

Un estudio [BMJ Open 2014;4:e005535] examinó ensayos clínicos con antidepresivos y antipsicóticos y comparó los reportes de eventos adversos severos (EAS) presentados en las versiones publicadas en revistas médicas, contra los correspondientes reportes presentados en el sitio www.clinicaltrials.gov administrado por el Instituto Nacional de Salud (NIH) de los Estados Unidos de América. Este estudio halló que ‘los artículos publicados en journals, de ensayos con antidepresivos y antipsicóticos, reportaron sustancialmente menos eventos adversos severos que los correspondientes resúmenes publicados por la compañía patrocinadora del estudio en el registro activo en línea… apenas un poco más de la mitad (56.8%) de los… EAS experimentados por los participantes tratados con el fármaco de acuerdo a los resúmenes de los ensayos, fueron también reportados en los correspondientes artículos en journals'. En 49.3% (casi la mitad) de los ensayos interventivos con antidepresivos o antipsicóticos, la versión publicada en journals médicos omitía un número importante de eventos adversos severos ocurridos en el grupo de intervención.

Los expertos que elaboran guías clínicas o evalúan determinados fármacos, generalmente basan sus evaluaciones en la data publicada en journals. Como señalan los autores del estudio citado, ‘la integridad del conocimiento sobre tratamientos médicos mantiene robusta la práctica clínica y asegura la seguridad de los pacientes. Si casi la mitad de los eventos adversos severos en la investigación sobre fármacos psicotrópicos no son reportados en los artículos [publicados] en journals, y muchos otros solo pueden ser obtenidos de fuentes no fácilmente accesibles por los que elaboran recomendaciones sobre tratamientos, entonces… las evaluaciones sobre beneficios/daños hechas por los grupos que elaboran las guías clínicas y por los médicos individuales que toman decisiones sobre recetamiento, están basadas en evidencia incompleta y probablemente sesgadas hacia la subestimación de riesgos'. Caramba, ocultar evidencia sobre efectos adversos de un producto con el ánimo de que se subestime sus riesgos, es fraude. Con fármacos, los fraudes causan muertes.

Otro estudio [PLoS Med 10(1): e1001378] evaluó las diferencias observadas entre el análisis interno de la compañía farmacéutica versus lo reportado en los artículos publicados en journals con respecto a usos fuera de ficha técnica (usos para los que el medicamento no fue aprobado por el regulador) del fármaco gabapentina, y halló que ‘las descripciones de los análisis conducidos no concordaron entre los documentos internos corporativos y lo que fue reportado públicamente'. Las discrepancias entre los análisis internos de la compañía y lo reportado en artículos en journals incluyeron, entre otras cosas: discrepancias en el número de personas aleatorizadas reportadas; ‘extensa variabilidad' en cuanto a los tipos de análisis para eficacia y seguridad del fármaco y ‘extensa variabilidad' en cuanto a los criterios reportados de elegibilidad de participantes en cada tipo de análisis. En castellano: tortura de datos (Ronald Coase: ‘si torturas la data lo suficiente, ella confesará').

Otro truco es el de reportar hallazgos positivos de un mismo estudio más de una vez, presentándolo como si se tratase de estudios distintos, incluso utilizando distintos autores, justamente para generar la impresión de que se trata de estudios diferentes [BMJ 2003;326:1171]. La publicación múltiple de los resultados favorables de un mismo estudio contribuye a crear en la comunidad médica una falsa impresión de preponderancia de la evidencia favorable al fármaco.

También se puede manipular la impresión de la relación beneficio/riesgo en los análisis que se hace de la data. Esto ha ocurrido, por ejemplo, con el método de reporte de eventos adversos en ensayos con antidepresivos, con el uso de una métrica estadística que diluye los eventos de suicidios ocurridos en el grupo interventivo de tal modo que no se vea su exceso respecto del grupo de placebo. Los autores de estudio reciente [Psychother Psychosom DOI: 10.1159/000501215] reanalizaron la misma data de los ensayos clínicos de antidepresivos que sirvieron para aprobación por FDA entre 1991 y 2013, y mientras análisis previos con métrica estadística de ‘años de exposición-paciente' no presentaban incremento en suicidios, el reanálisis de la data, efectuado con métrica de número absoluto de pacientes expuestos, permitió identificar una tasa de suicidios casi tres veces mayor en los pacientes tratados con antidepresivos versus placebo. En los antidepresivos, el mayor riesgo de suicidio no es uniforme a lo largo del tratamiento, sino que se presenta mayormente poco después de iniciado el tratamiento, por lo que la métrica que divide número de pacientes por tiempo de exposición necesariamente conduce a dilución estadística del efecto adverso. Recuerde: estamos hablando de un reanálisis de la misma data de los ensayos clínicos presentados por la industria para la apribación de distintos antidepresivos entre 1991 y 2013. No es data nueva. Simplemente, la presentación anterior permitía ocultar estadísticamente el efecto adverso. Como puede ver, es posible manipular aun sin falsificar data. Dice Nassim Nicholas Taleb: ‘las estadísticas no mienten, pero los mentirosos mienten con estadísticas'.

Como explican los autores de otro estudio que halló reportaje sesgado de resultados en ensayos de fármacos para cáncer [ejca 2016.03.066]: ‘los artículos científicos no son simples reportes de hechos. Los autores tienen muchas oportunidades para, consciente o inconscientemente, moldear la impresión que sus resultados causan en los lectores; es decir, usando lenguaje sesgado en sus reportes científicos'.

Los casos citados son apenas algunos ejemplos del pernicioso truco del reportaje selectivo de datos de ensayos clínicos sobre fármacos. Es lo que el recientemente fallecido Sydney Brenner, Nobel de Medicina, llamó la Escoba de Occam: barrer bajo la alfombra la data que resulta inconveniente a la hipótesis que se quiere sostener.

En próximo artículo veremos otro truco usado en ensayos clínicos para engañar a médicos y hacedores de políticas de salud pública.

ABOGADO

‘La publicación múltiple de los resultados favorables de un mismo estudio contribuye a crear en la comunidad médica una falsa impresión [...]'