Equidad y determinantes sociales de la salud

Hace casi medio siglo, cuando iniciaba mi formación de pediatra en el Hospital del Niño, tuve el privilegio de escuchar al Dr. José Renan Esquivel argumentando a favor del enfoque de los DSS para la producción social de la salud, abriendo la mente y el corazón, para entender que la enfermedad se produce en las comunidades, como consecuencia de los determinantes sociales en la salud. Ese mensaje del Dr. Esquivel, es hoy tan vigente como ayer.

Recuerdo, como hoy, que llegamos a una cuna en la que luchaba por su vida un niño ngäbe-buglé, rodeado de su familia. El niño estaba deshidratado, producto de una severa diarrea, lo que agravaba su precario estado nutricional. Era una familia muy pobre, por lo que el Maestro aprovechó para introducir el concepto de los determinantes sociales. Recuerdo que nos preguntó si sabíamos cuánto costaba un litro de leche, una bolsa de arroz, o una libra de carne, allá donde vivían ellos, porque una vez que sanara en el hospital, volvería a su comarca y se incorporaría en ese círculo vicioso de pobreza, desnutrición, enfermedad y muerte. Lógicamente nadie pudo contestar. Ese día se me quedó grabado para siempre ese concepto, y ha sido la brújula que ha orientado mi quehacer.

Unos años más tarde, el Dr. Marc Lalonde, ministro de Salud de Canadá, acuñó el concepto del campo de la salud, ofreciendo de manera sistemática y ordenada un modelo explicativo de la forma como se produce la salud en una población y anotará que los factores que determinan la salud pueden ser agrupados en cuatro categorías: biología humana, medio ambiente, estilo de vida y organización. Lalonde subrayó en su informe que la buena salud es la piedra angular sobre la que se construye el progreso social. Para ambos ministros, la búsqueda de la salud trasciende el quehacer hospitalario, sin negar la importancia de las redes de servicios de salud en la recuperación.

Cincuenta años después, alcanzar equidad en salud sigue siendo el gran desafío del sistema de salud panameño. La esperanza de vida de un niño difiere enormemente en función de donde se haya nacido. Dentro de nuestro país, las diferencias con relación a la esperanza de vida, mortalidad materna, alfabetismo, vivienda, ingresos, son dramáticas. Pero eso no tiene por qué ser así y no es justo que sea así. Es injusto que haya diferencias sistemáticas en el estado de salud, cuando estas pueden evitarse mediante la aplicación de medidas razonables.

Sobre este importante asunto, la Comisión de la OMS sobre los DDS, en su informe “Subsanar las desigualdades en una generación: Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud”, subraya que “la justicia social es una cuestión de vida o muerte. Afecta al modo en que vive la gente, a la probabilidad de enfermar y al riesgo de morir de forma prematura”, y recalca que: “Dentro de cada país hay grandes diferencias sanitarias estrechamente ligadas al grado de desfavorecimiento social. Semejantes diferencias no deberían existir, ni dentro de cada país ni entre los países. Esas desigualdades y esa inequidad sanitaria, que podría evitarse, son el resultado de la situación en que la población crece, vive, trabaja y envejece, y del tipo de sistemas que se utilizan para combatir la enfermedad. A su vez, las condiciones en que la gente vive y muere están determinadas por fuerzas políticas, sociales y económicas. Las políticas sociales y económicas tienen efectos determinantes en las posibilidades de que un niño crezca y desarrolle todo su potencial, y tenga una vida próspera, o de que esta se malogre”.

Alineados con nuestros compromisos internacionales, el presidente Laurentino Cortizo, en su discurso de toma de posesión hace un año, subrayó que “en la pobreza extrema y la desigualdad… se libra una guerra inhumana y feroz”, a la vez que subraya la existencia inaceptable de casi 800 000 panameños viviendo en condiciones de pobreza multidimensional.

Se comprometió con el abordaje de los que considero los dos más importantes determinantes sociales de la salud. El primero de ellos, lo que el presidente llama la “Sexta Frontera”: el combate contra la pobreza y la desigualdad. Y no menos importante, la lucha contra la corrupción, el clientelismo, la impunidad, que “nos roba a todos y amenaza nuestro futuro”.

Pero, eso fue antes de la COVID-19. La meta, hoy, debe ser retomar la propuesta de desarrollo integral para la mayoría de los panameños; deploro que, en medio de tanta riqueza, se haya avanzado muy poco para mejorar las condiciones de vida en nuestras comarcas indígenas y provincias más pobres, y subrayo que para alcanzar la equidad en salud estamos obligados a comprometernos con superar la injusta desigualdad y, alcanzar el desarrollo para todos, en todos los lugares.

En fin, la persistencia de condiciones adversas de salud, principalmente entre la población más pobre del país, hace suponer que la búsqueda de la equidad en salud no ha sido una prioridad real en la agenda política de nuestros gobernantes, que han estado más preocupados en construir e inaugurar edificaciones, muchas veces innecesarias y, en no pocos casos, sin equipamiento ni recursos humanos adecuados. No se han ocupado de manera efectiva en fortalecer la capacidad de resolución del sistema de salud y mucho menos para promover lo suficiente las condiciones sociales que permitan actuar sobre los factores determinantes de estas.