'¿Entienden los médicos las estadísticas de cribados de cáncer?'

Así se titula un artículo en el journal médico Annals of Internal Medicine [Ann Intern Med. 2012;156:340-349], que analiza los procesos cognitivos de la comunidad médica de atención primaria para evaluar la viabilidad de las pruebas de cribado de detección temprana de cáncer (i.e. cinta rosada, cinta celeste) para salvar vidas en la población. La respuesta es no, los médicos en general no tienen el entrenamiento adecuado en estadística, que requieren para evaluar los beneficios y riesgos de programas de cribado. De allí que continúen promocionando programas de cribado de detección temprana de cáncer que no salvan vidas, como el cribado de detección temprana de cáncer de próstata. La evidencia apunta a que lo hacen basándose en métricas estadísticas irrelevantes. El hallazgo de que los médicos en el mundo real tienen inadecuado conocimiento estadístico para evaluar valor predictivo de pruebas diagnósticas no es nuevo [Med Decis Making 2011;31:386–394].

Una de las métricas más utilizadas para promover programas de cribados de detección temprana de cáncer, es irrelevante y engañosa: la estadística de supervivencia libre de progresión (“SLP”, o “Progression Free Survival/PFS” en inglés), que mide el tiempo transcurrido desde el diagnóstico hasta la muerte. Es una variable subrogada que en cáncer, en general, tiene escasa utilidad para evaluar si una intervención reduce mortalidad. Y en el caso de cribados para detección temprana, en particular, es una métrica peor que inútil, principalmente por dos razones: sesgo de adelanto de diagnóstico (“lead-time bias”) y sesgo de duración de la enfermedad (“length-time bias”).

El sesgo de adelanto de diagnóstico resulta del cribado, porque si usted examina miles de personas dentro de un determinado segmento de la población (i.e. varones mayores de 40 años) sin síntomas de aquello que usted está buscando (i.e. cáncer de próstata), naturalmente aumentará la cantidad de personas diagnosticadas con la condición. Pero además, al hacer las pruebas entre personas que no habían presentado síntomas, necesariamente estará usted diagnosticando la condición en etapas más tempranas que las que en promedio presentarían sin el cribado. Por eso se les llama cribados de detección temprana, pero aunque resulte contraintuitivo, en cáncer no necesariamente la detección temprana se traduce en mejor prognosis. Esta métrica favorece de forma espuria el cribado, porque, aunque la fecha de muerte de la persona fuese la misma con o sin cribado, al haberse adelantado el diagnóstico, automáticamente se incrementa el período entre el diagnóstico y la muerte, con lo que la métrica de supervivencia libre de progresión aumentará y generará la impresión de que postergó muerte, aunque tal no sea el caso.

“Espera, ¿Molina está diciendo que adelantar la detección de cánceres de próstata asintomáticos gracias a cribados no salva vidas?”. No lo digo yo, es lo que apunta consistentemente la evidencia científica y es la razón por la que autoridades de salud en los Estados Unidos y la mayoría de los países europeos ya no recomiendan el cribado para detección temprana de cáncer de próstata (sobre esto, mi artículo “A repensar el cribado de cáncer de próstata”, La Estrella de Panamá, 11-05-2019). Pero aunque la evidencia es consistente, gran parte de la comunidad médica continúa recomendando dicho cribado a la población masculina. Se sobreestima la relevancia de la métrica subrogada de supervivencia libre de progresión (SLP) y, como los cribados necesariamente aumentan dicha métrica irrelevante, se asume intuitivamente que al aumentar “supervivencia libre de progresión”, los cribados aumentan supervivencia a secas, cosa que la evidencia científica no respalda.

El segundo sesgo que lleva a sobreestimar el beneficio de cribados es el sesgo de duración de la enfermedad o “length-time bias”. Aunque también resulte contraintuitivo, la mayoría de los varones que muere con cáncer de próstata, no muere de cáncer de próstata. De hecho, en el rango de 51-60 años de edad, entre 4 y 5 de cada 10 varones tienen cáncer de próstata; de 61-70 años, 2 de cada 3 varones lo tienen. La proporción sigue aumentando con la edad, pero la enorme mayoría de esos varones no muere de cáncer de próstata. El cáncer de próstata sí mata personas, pero no todo cáncer de próstata progresará hasta dar síntomas, y aun entre los que dan síntomas, no todos progresarán hasta causar la muerte. Y es aquí donde el sesgo de duración de la enfermedad hace ver de forma espuria al cribado como un salvavidas. Porque precisamente por el cribado se detectan muchos casos de cáncer de próstata en la población masculina, que jamás avanzarían hacia sintomáticos, y aun de los que sí progresarían, muchos jamás matarían a la persona. Pero una vez ha sido detectado por el cribado, aumenta la métrica de varones diagnosticados que no se murieron y resulta intuitiva —aunque falsa— la inferencia de que se salvaron gracias a que el cribado los detectó temprano.

En el estudio referido al inicio, efectuado con médicos de atención primaria en Estados Unidos, se concluyó que “la mayoría de los médicos de atención primaria […] mostró mayor probabilidad de recomendar un cribado respaldado por evidencia irrelevante (supervivencia a 5 años con cribado)— que uno [hipotético] respaldado por evidencia relevante (reducción en mortalidad con el cribado)”. Añaden los autores que “muchos médicos dieron explicaciones sobre la incidencia [del cáncer] que indicaban que no habían considerado la posibilidad de sobrediagnóstico”. Esto último es clave para el ciudadano. Si la comunidad médica por un lado sobreestima el beneficio de un cribado, y por otro lado subestima seriamente sus efectos adversos, es ineludible concluir que hay un enorme sesgo en la comunidad médica a favor de los cribados para detección temprana de cáncer como intervenciones preventivas, a pesar de que muchos de ellos no salvan vidas en el balance neto, en tanto que sí generan sobrediagnóstico, sobretratamiento y correspondiente daño iatrogénico a escala poblacional. La población tiene derecho a ser informada debidamente de estas cosas, pero si su principal fuente de información –su médico de cabecera— yerra de modo significativo, la ciudadanía no puede sino tomar decisiones basándose en información seriamente errada. Sesgado el médico, sesgado el paciente.